様式第10号
中間前金払認定通知書	
工事番号	　　第　　　　　号	
工事名	　	
履行場所	鳥栖市　　　　町	
履行期間	　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　年　　　　月　　　　日まで	
契約金額	￥	
支払済前払金額	￥	
中間前払金額	￥　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以内	
　上記の工事について、その進捗状況等を審査したところ、中間前金払をすることができる要件を具備していることを認定したので通知します。

　　　　　年　　月　　日

　　請負者　住所
　　　　　　商号又は名称
　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　様

鳥栖市長　　　　　　　　　　印