様式第2号
鳥栖市交通遺児手当受給者名簿
認定番号	　	　	
受給者	氏名	　	変更年月日	　	生年月日	年　　月　　日	
	住所	鳥栖市　　　　　町　　　　　番地	変更住所	鳥栖市　　　　　町　　　　　番地	
支給対象遺児	氏名	続柄	生年月日	在学学校の住所及び名称	学年	認定年月日	支給開始月日	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
支給対象遺児	人	年　　月　　日(変更)　　人	年　　月　　日(変更)　　人	
支給額	円	年　　月　　日(変更)　　円	年　　月　　日(変更)　　円	
受給権喪失年月日及び理由	　	
備考