様式第3号
鳥栖市交通遺児手当受給資格認定通知書
受給者	氏名	　	認定番号	　	
	住所	鳥栖市　　　　　　町　　　　　　番地	
遺児	氏名	住所	在学学校の住所及び名称	学年	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
支給金額	　月額　　　　　　　円	
支給開始(変更)年月日	　　　年　　　月　　　日	
　　　年　　月　　日付で申請(変更届出)のあつた鳥栖市交通遺児手当支給条例による手当の支給を上記のとおり認定したので通知します。
　　　年　　月　　日

鳥栖市教育委員会　　　印

　　　　　　　　　　殿