様式第6号
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　殿
鳥栖市教育委員会　　印

鳥栖市交通遺児手当受給資格喪失通知書

　鳥栖市交通遺児手当の受給資格が下記により、　　年　　月　　日からなくなりましたので通知します。
記
1　受給資格が喪失した遺児

2　受給資格が喪失した理由