様式第4号
請書
　　鳥栖市長　　　　様	収入
印紙	
工事(業務・修繕)番号	　　　第　　　　　号	履行場所	鳥栖市　　　　　　町	
工事(業務・修繕)名	　	
履行期間	　　　　　年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日	
契約金額	￥　　　　　　　　　　　　　　　　　
うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥　　　　　　　　	
　上記の工事(業務・修繕)について次の条件により受注します。
1　工事(業務・修繕)は鳥栖市契約事務規則並びに別紙仕様書及び図面により施行完了します。ただし、仕様書及び図面に明示されない部分については、全て市の指示に従います。
2　市の承諾を得ないで、工事(業務・修繕)に関する権利、義務を他に譲渡し、又は担保に供しません。
3　工事(業務・修繕)が完了したときは、検査を依頼します。
4　物件の所有権は、市が合格と認定し、市へ引渡書を提出後市に移るものとし、それ以前に生じた一切の損害は全て当方が負担します。
　なお、引渡後1年以内に市の故意又は過失によらないで、破損その他不完全な箇所が生じたときは無償で手直しをします。
5　検査期限及び代金支払期限については、次のとおり承諾します。
　検査期限　市が完了の通知を受けた日から
　　　　　　　　　工事　14日以内　その他　10日以内
　代金支払期限　検査終了後、市が請求を受けた日から
　　　　　　　　　工事　40日以内　その他　30日以内
6　当方が不可抗力その他正当な事由によらないで履行期間を誤った場合は履行期間末日の翌日から完成の日までの日数に応じ、契約金額に対し政府契約の支払遅延防止等に関する法律第8条に規定する率により計算した額を遅延利息として支払います。
7　当方の責めに帰する事由により契約を解除されたときは、違約金として契約金額の10パーセントの額を支払います。
8　市の都合でこの契約を解除された場合で損害があるときは、相当の補償の申出をいたします。
9　この件について、疑義が生じたときは、協議のうえ定めます。
　　　　　　年　　月　　日	
請負者	住所	　	
　	氏名	　　　　　　　　　　印	
備考　1　印紙税法に定める収入印紙を貼付すること。
　　　2　この様式は、必要に応じ適宜修正して使用することができる。