様式第17号の3
土地評価調書(　　　　　　(用地買収、売却、交換))
課名　　　　　　　　　　　　
土地台帳面	評定する地積	固定資産評価額
m2当り	評定額	所有者	備考	
所在地	地番	地目	地積						
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
地目別小計	　	筆	　	　	　	　	　	　	
	　	筆	　	　	　	　	　	　	
	　	筆	　	　	　	　	　	　	
合計	　	筆	　	　	　	　	　	　	
備考
　1　現況地目が登記簿と相違するときは、その旨備考欄に記入のこと。
　2　地積は、登記簿記載面積によって取り扱うこと。実測の場合は、その旨表示のこと。
　3　評定する地積は、全てm2で表示する。
　4　評定上の参考とするため次の事項を調査し、調書の欄外に記入すること。
　　(1)　位置及び目的　　　(2)　予算額　　　(3)　該地又は近隣の評価例
　　(4)　近隣の固定資産評価額　　　　　　　 (5)　該地又は近隣の路線価
　　(6)　近隣の民間売買実例又は呼値　　　　 (7)　民間精通者の評価例
　　(8)　国の評価例　　　　　　　　　　　　 (9)　その他特に参考となる事項
添付図面
　1　当該地を含む公図又は実測図(縮尺、方位及び道水路等凡例記入)
　2　当該地を含む附近見取図
備考
　1　当該地部分は、彩色斜線等で範囲を明記のこと。