様式第1号
鳥栖市交通遺児手当受給資格認定申請書
保護者	氏名	　	生年月日	　	
	住所	鳥栖市　　町　　番地	電話番号	　	
遺児(受給資格対象遺児のみ)	氏名	保護者との続柄	生年月日	在学学校の住所及び名称	学年(組)	
	　	　	・　・	　	　	
	　	　	・　・	　	　	
	　	　	・　・	　	　	
	　	　	・　・	　	　	
父母	　	死亡年月日	年　　　月　　　日	
	　		年　　　月　　　日	
の状況
交通事故	　	
　鳥栖市交通遺児手当支給条例第4条の規定により、手当の支給を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
　　　年　　月　　日

保護者　　　　　　　　　　　　
　　鳥栖市教育委員会殿	
遺児の在学する学校長の意見等
　　　学校名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　局　　番
　　　学校の設置場所
　　　学校長名　　　　　　　　　印
意見等