様式第5号
鳥栖市交通遺児手当受給資格変更届出書
保護者	変更前	氏名	　	変更後	氏名	　	
		住所	鳥栖市　　町　　番地		住所	　	
　　遺児(受給資格対象遺児のみ)	　	氏名	保護者との続柄	生年月日	在学学校の住所及び名称	学年(組)	備考	
	変更前	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
	変更後	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
その他変更事項	
　鳥栖市交通遺児手当支給条例第4条の規定により、先に提出した申請書に変更を生じたので、関係書類を添えて届けます。
　　　年　　月　　日

保護者氏名　　　　　　　　　　　
　　鳥栖市教育委員会殿	
　遺児の在学する学校長の意見等
　　　学校名　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　局　　　　番
　　　学校の設置場所
　　　学校長名　　　　　　　　　　　　　　印
　意見等