様式第3号

公園施設設置許可申請書

　　　下記のとおり公園施設を設置したいので、関係書類を添え申請します。

年　　月　　日　

　　　鳥栖市長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
	
1	公園の名称	　	
2	設置の目的	　	
3	公園施設の種類及び構造	　	
4	設置場所	別紙配置図のとおり	
5	面積又は数量	　	
6	設置期間	自:　　　年　　月　　日至:　　　年　　月　　日	
7	管理の方法	　	
8	工事実施の方法	(直営･請負)	
　	ア	実施期間	着手:　　　年　　月　　日　完了:　　　年　　月　　日	
	イ	必要とする条例第4条の行為	　	
	ウ	危険防止･公衆利用確保措置	　	
9	復旧方法	　	
10	添付書類	配置図、設計書、仕様書