様式第5号

公園占用許可申請書

　　　下記のとおり占用したいので関係書類を添えて申請します。

年　　月　　日　　

　　　鳥栖市長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
	
1	公園の名称	　	
2	占用の目的	　	
3	占用物件の種類及び構造	　	
4	占用期間	自:　　　年　　月　　日　至:　　　年　　月　　日	
5	面積又は数量	　	
6	占用場所	　(地上･地下･空中)別図のとおり	
７	工事実施の方法	　(直営･請負)	
　	ア	実施期間	着手:　　　年　　月　　日　完了:　　　年　　月　　日	
	イ	必要とする条例第2条又は第4条の行為	　	
	ウ	危険防止、公衆利用確保措置	　	
8	復旧方法	　	
9	占用物件の管理の方法	　	
10	添付書類	占用場所図(平面図)、求積図、構造図、設計書、仕様書