様式第3号
　
　　年　　月　　日　　
　
　
寄附申込書
　
　鳥栖市長　　　　殿
　
　
申込人　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　
　
　
　下記のとおり寄附の申込みをします。
　
記
　
　1　物件の表示
　
(1)　所在地
(2)　土地の地目、地番又は建物の種類構造
(3)　種類及び数量
　
　2　寄附しようとする理由
　
　3　寄附物件の時価見積額及び見積単価
　
　4　寄附の条件
　
　5　添付書類
　
(1)　登記事項証明書
(2)　関係図面(公図、配置図、実測図)
　
　6　その他参考となる書類