様式第１号
  年　　月　　日　

　鳥栖市福祉事務所長　　　　様
申請者　住所
　　　　氏名

在宅寝たきり老人等介護見舞金資格認定及び支給申請書

　下記のとおり在宅寝たきり老人等介護見舞金資格の認定及び支給を受けたいので、申請します。
記

寝たきり
老人等	氏名	　	
	性別	　	生年月日	年　　月　　日	年齢	　	
	住所	鳥栖市	電話	　	
家族の状況	続柄	氏名	生年月日	年齢	職　業　	備考	
	世帯主	　　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	

振込先	銀行　　　　　　　　支店	
	預金種目	　	口座番号	　	
	口座名義人	　	

寝たきり老人等の健康状態	病名	　	主治医	　	
	病歴	　	治療医	　	
	身障手帳　　　種　　　級	寝たきり等となった時期	　	
	寝たきり等となった原因	　	
	介護開始年月日	　	

同　意　書
　上記申請に当たり、要件確認のため、私の課税並びに介護保険要介護・要支援認定に係る審査及び判定の結果に関する資料並びに同一世帯員の課税に関する資料を市が調査及び確認することに同意します。

　　　　　　　　　　　　本人署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　（代筆者氏名　　　　　　　　　　）（本人との関係　　　　）