様式第２号
在宅寝たきり老人等介護見舞金診断書
申請者氏名	　	生年月日	年　　月　　日生 (　  歳)	
住　　　所	鳥栖市	
診断名
　１．　　　　　　　　　　　　　　　　  　　発症年月日（　　　年　　月　　日）
　２．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　発症年月日（　　　年　　月　　日）
　３．　　　　　　　　　　　　　　　　  　　発症年月日（　　　年　　月　　日）	

１　寝たきり老人の判定に係る日常生活自立度	
判定基準　(ランクの欄に○印を付けてください。)	
ランク	自立　 Ｊ１　 Ｊ２　 Ａ１　 Ａ２　 Ｂ１　 Ｂ２　 Ｃ１　 Ｃ２	
※ 参考　『判定基準』	
生活自立

	ランクＪ	何らかの障害等を有するが、日常生活はほぼ自立しており独力で外出する。
１．交通機関等を利用して外出する。
２．隣近所であれば外出する。	
準寝たきり

	ランクＡ	屋内での生活はおおむね自立しているが、介助なしには外出しない。
１．介助により外出し、日中はほとんどベッドから離れて生活する。
２．外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活をしている。	
寝たきり

	ランクＢ	屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが、座位を保つ。
１．車いすに移乗し、食事及び排泄はベッドから離れて行う。
２．介助により車いすに移乗する。	
	ランクＣ	一日中ベッド上で過ごし、排泄、食事及び着替において介助を要する。
１．自力で寝返りをうつ。
２．自力で寝返りをうてない。	
※　判定に当たっては、補装具、自助具等の器具を使用した状態であっても差し支えない。
２　重度認知症老人の判定に係る日常生活自立度
判定基準　(ランクの欄に○印を付けてください。)	
ランク	自立　　 Ⅰ　　 Ⅱa　　 Ⅱb 　　Ⅲa 　  Ⅲｂ 　　Ⅳ　　 Ｍ	
※ 参考 『判定基準』
ランクⅠ	何らかの認知症を有するが、日常生活は家庭内及び社会的にほぼ自立している。	
ランクⅡ	日常生活に支障を来すような症状・行動又は意志疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意していれば自立できる。
a.　家庭外において上記Ⅱの状態が見られる。
b.　家庭内においても上記Ⅱの状態が見られる。	
ランクⅢ	日常生活に支障を来すような症状・行動又は意志疎通の困難さが見られ、介護を必要とする。
a.　日中を中心として上記Ⅲの状態が見られる。
b.　夜間を中心として上記Ⅲの状態が見られる。	
ランクⅣ	日常生活に支障を来すような症状・行動や意志疎通の困難さが頻繁に見られ、常に介護を必要とする。	
ランクＭ	著しい精神症状や問題行動あるいは重篤な身体疾患が見られ、専門医療を必要とする。	

３　心身状態の継続状態	
心身状態（①又は②に○印を付けてください。）	
判定基準に照らした本人の心身状態は、現在の状態が
① ６か月以上継続している。　　　② ６か月未満（継続していない）である。	

　鳥栖市福祉事務所長　　　　様
　上記のとおり診断します。
　　　　　年　　月　　日
病　院
　　　　　　住　所
　　　電話
医師　　　　　　　　　　　　　　　印