様式第５号
年　　月　　日
在宅寝たきり老人等介護見舞金現況届
　　鳥栖市福祉事務所長　　　　様
(受給者)　住所　鳥栖市　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　介護を要する寝たきり老人等の現況を下記のとおり届け出ます。
記
寝たきり老人等	氏名	　	
	性別	　	生年月日	年　　月　　日	年齢		
	住所	鳥栖市	電話	　	
家族の状況	続柄	氏名	生年月日	年齢	職　業	備考	
	世帯主	　	　	　	　	　	
	　	　　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	

介護及び入院等の状況	１０月支給期	４月支給期	
	４	５	６	７	８	９	　	１０	１１	１２	１	２	３	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	
(1)　介護した月に〇印を付けてください。
(2)　途中入院等があれば記入してください。	
注意　毎年４月１日から４月１５日及び１０月１日から１０月１５日までに市役所福祉事務所に提出してください。