様式第6号
年　　月　　日
　　鳥栖市福祉事務所長　　　　様
受給者　住所　鳥栖市　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
在宅寝たきり老人等介護見舞金変更届
　下記のとおり変更があったので届け出ます。
記
旧介護者	氏名	　	生年月日	　　　年　　月　　日	
	住所	鳥栖市	電話	　	
新介護者	氏名	　	生年月日	　　　年　　月　　日	
	住所	鳥栖市	電話	　	
寝たきり老人等	氏名	　	生年月日	　　　年　　月　　日	
	住所	鳥栖市	電話	　	
変更年月日　　　　　　　年　　　月　　　日
その他変更内容
　(1)　入院等
　　　・病院又は施設等の名称
　　　・入院又は入所等の(予定)年月日
　(2)　退院等
　　　・病院又は施設等の名称
　　　・退院又は退所等の(予定)年月日
　(3)　死亡
　　　・死亡年月日
　(4)　介護者の変更
　(5)　その他	
振込先	銀行　　　　　　　　　支店	
	預金種目	　	口座番号	　	
	口座名義人