様式第12号
検査調書(工事・業務)	出来形	　	
契約種別	　1　一般競争入札　　　　　2　指名競争入札
　3　随意契約	完了	　	
工事(業務)番号	　　　　第　　　　号	履行場所	鳥栖市　　　　　　　　　町	
工事(業務)名	　	履行期間	
		着手　　　　年　　月　　日
完了　　　　年　　月　　日	
請負者	住所

氏名		
		検査年月日

年　　月　　日	
契約金額	￥	出来高既払明細	
前金払	￥	％	第1回
　　年　月　日	　	
年　月　日
現在出来高	￥	％	第2回
　　年　月　日	　	
出来高の　割額	￥	％	第3回
　　年　月　日	　	
前金払控除額	￥	％	　	　	
出来高支払済額	￥	％	　	　	
今回請求額	￥	計	　	
検査内容	　	
	　	
	　	
所見	　	
	　	
　上記のとおり検査しました。
　　　　　　年　　月　　日
検査員職氏名　　　　　　　　　　　
立会人職氏名