様式第１号

準用河川占用許可申請書

年　　月　　日　

鳥栖市長　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
氏名　　　　　　　　　　　　
担当者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

準用河川の占用の許可について、鳥栖市準用河川占用規則第２条の規定により下記のとおり申請します。

記

１　占用の目的

２　準用河川の名称

３　占用の場所

４　占用の面積

５　占用の期間　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで