様式第３号

承　継　届　出　書
年　　月　　日　

鳥栖市長　　　　様

　届出者　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　
　担当者
　電話番号

準用河川の占用に関する地位を承継したので、鳥栖市準用河川占用規則第４条の規定により下記のとおり届け出ます。

記

１　占用の目的

２　準用河川の名称

３　占用の場所

４　占用の面積

５　占用の期間　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで

６　許可年月日及び番号

７　被承継人の住所及び氏名

８　承継年月日

９　承継の理由