様式第４号

準　用　河　川　占　用　廃　止　届　出　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

鳥栖市長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付け　　　第　　　号で許可を受けた準用河川の占用について廃止したいので、鳥栖市準用河川占用規則第５条の規定により下記のとおり届け出ます。

記

１　占用廃止の理由

２　占用の目的

３　準用河川の名称

４　占用の場所

５　占用の面積