様式第4号

個人情報外部提供可否決定通知書

第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

鳥栖市長　　　　　　　　印　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった個人情報の外部提供については、市長が保有する個人情報の保護に関する規則第4条第2項の規定により、次のとおり決定したので通知します。
決定の内容	□可　(個人情報の保護に関する法律第69条第2項第　　号を適用)
□否	
個人情報の内容	　	
利用目的	　	
外部提供の条件	　	
不承認の理由	　	
問い合わせ先	電話番号