様式第４号

区域内の土地所有者等一覧表

番号	土地	建物	同意書の有無	
	所在地	地積（㎡）	権利者	住所	権利の種別	持分	家屋番号	所有者	住所	持分		

												

												

備考
１　「権利の種別」欄には、所有権、地上権又は賃借権等の別を記入すること。
２　「持分」欄には、共有名義の場合の権利持分を記入すること。
３　「同意書の有無」欄には、同意書がある場合には○、同意書がない場合には×を記入すること。