様式第５号

同意書

（申出者氏名）　　　　様

鳥栖市地区計画等の案の作成手続に関する条例（平成６年鳥栖市条例第３２号）第４条の規定に基づき、地区計画等に関する申出に同意します。
　　年　　月　　日

（署名）　住　　所
氏　　名
電話番号

１　土地（区域内の所有権、地上権、賃借権等を有する全ての土地について）
	土地の所在	地積(㎡)	権利の種別	持分	
１					
２					
３					
４					

２　建物（区域内の所有権を有する全ての建物について）
	建物の所在	地積(㎡)	持分	
１				
２				
３				

備考
１　「権利の種別」欄には、所有権、地上権又は賃借権等の別を記入すること。
２　「持分」欄には、共有名義の場合の権利持分を記入すること。
３　同意書は権利者ごとに作成し、氏名欄については同意した本人の署名又は記名押印によること。
　４　同意した者の本人確認資料（署名においては運転免許証等、記名押印においては印鑑証明書）を添付すること。