様式第12号

保有個人情報の開示の実施方法等申出書
年　　月　　日　
　鳥栖市長　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第87条第3項の規定に基づき、次のとおり保有個人情報の開示の実施方法等を申し出ます。
保有個人情報開示決定通知書の番号等	日　　付：　　　　年　　月　　日
文書番号：　　　　第　　　　　号	
開示請求に係る保有
個人情報の名称等	　

種類・量	　

実施の方法	(1)　閲覧	①全部
②一部（　　　　　　　　　　）	
	(2)　複写したものの交付	①全部
②一部（　　　　　　　　　　）	
	(3)　その他（　　　　）	①全部
②一部（　　　　　　　　　　）	
開示の実施
を希望する日	　　　　　　　　　　　　　　午前
　　　　　　年　　月　　日　　　　　　時　　分
　　　　　　　　　　　　　　午後	
写しの交付
の希望の有無	　有り　：同封する郵便切手の額　　　　　　　　　　円
　　　　　現金納付額　　　　　　　　　　　　　　　円
　無し	
問い合わせ先	
電話番号