様式第１号
管理職員特別勤務実績簿	決裁	
従事し
た職員	所属		課長
	部長
	副市長
	
	氏名					
勤務した日	勤務した時間（Ａ）	うち休憩等の時間（Ｂ）	勤務内容	

　　年　　月
　　日（　）	

時　　　分から

　　時　　　分まで	①
　　時　　分から
　　時　　分まで		
		②
　　時　　分から
　　時　　分まで		
		③
　　時　　分から
　　時　　分まで		
上記の勤務時間（Ａ）－（Ｂ）　　　　時間