様式第８号
受給期間延長等申請書
①　申　請　者	
氏　　　　名	
	
性別	
男・女	
受給資格証
番　　　号	

	
住所又は居所	

②　退職年月日	
年　　月　　日	

③　この申請書を提出する理由	
ア　妊娠、出産、育児、疾病、負傷等により職業に就くことができないため
イ　事業を開始等したため
具体的理由　（　　　　　　　　　　　　　）	

④　③のアの理由が疾病又は負傷の場合	
傷病の名称	
	
診療担当者	

⑤　職業に就くことができない期間又は事業を実施する期間	
年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	

鳥栖市職員の退職手当支給規則第１８条第１項、第２１条第１項の規定により上記のとおり申請します。
　　　　年　　月　　日
　　任命権者　　　　様
申請者氏名	

※　処　理　欄	
延長期間　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	

注意事項
　１　この申請は、任命権者に受給資格証（受給資格証の交付を受けていない場合には、退職票）及び③欄の理由の事実を証明することができる書類（医師の証明書、登記事項証明書等）を添えて提出すること。
　２　⑤欄の期間が３年を超えるときは、最大限３年間まで認められるものである。
　３　※印欄には記載しないこと。