様式第４号

（表）
失業者の退職手当受給証	番　　　号		
	交付年月日	年　　月　　日	
受給資格者	氏　　　　名		性別	男・女	生年月日及び年齢	年　　月　　日
満　　歳	
	旧勤務所属		旧　職　名		
	住所又は居所		
	退職年月日	年　　月　　日	勤続年数	年　　月	
求職年月日	年　　月　　日	退職の月前６月に支払われた給与の総額	
受給期間満了年月日	年　　月　　日		
待期日数	日	所定給付日数	日				
待期満了年月日	年　　月　　日	１　給料		円	
最初の失業認定日	年　　月　　日	２　扶養手当		円	
失業の認定日	毎　月	日	３　通勤手当		円	
基本手当（傷病手当）に相当する退職手当の日額	円	４　住居手当		円	
公共職業訓練等	受講開始	年　　月　　日	５　時間外勤務手当		円	
	受講終了予定	年　　月　　日	６　特殊勤務手当		円	
	技能習得手当	受講手当	支給開始	年　　月　　日	７　地域手当		円	
					８　夜間勤務手当		円	
			日　　額	円	９　宿日直手当　		円	
		通所手当	支給開始	年　　月　　日	１０		円	
					合　　　計		円（A）	
			月　　額	円				
	寄宿手当	支給開始	年　　月　　日	賃金日額		（A）			円	
						１８０				
		月　　額	円	基本手当の日額		円	
退　職　理　由	A　普通の自己理由	退職理由の説明		給　付　制　限	年　　　月　　　日から	
					年　　　月　　　日から	
	B　職制若しくは定数の改廃又は予算の減少				日間	
					年　　　月　　　日から	
	C　傷病				年　　　月　　　日から	
					日間	
	D　懲戒免職又は欠格による失職				年　　　月　　　日から	
					年　　　月　　　日から	
	E　その他				日間	
任命権者	

（裏）
注意事項
１　この証は、基本手当に相当する退職手当を受けるために必要なものであるから受給期間満了年月日までは大切に保管すること。また、退職の日の翌日から起算して鳥栖市職員の退職手当に関する条例第１０条第１項に規定する期間内に再び職員となった場合には本証を新たな任命権者に提出すること。もし、この証をなくしたり、又は、損傷したときは、速やかに申し出て再交付を受けること。
２　求職の申込み又は失業の証明を受けようとするときは、この証を管轄公共職業安定所に提出すること。
３　待期日数が満了したときは、速やかに管轄公共職業安定所に出頭して待期日数の間における失業の認定を受けること。
４　基本手当に相当する退職手当の支給を受けようとする期間中に自己の労働によって収入を得たときは、その旨を必ず届け出ること。
５　偽りその他不正の行為（４の届出をしない場合又は虚偽の届出をした場合も該当する。）によって基本手当に相当する退職手当の支給を受けたり、それを受けようとしたときは、以後、基本手当に相当する退職手当を受けることができなくなるほか、不正に受給した金額の返還と更にそれに加えて一定の金額の納付を命ぜられ、また、詐欺罪として処罰されることがある。
６　所定給付日数は、受給期間満了年月日までの間に基本手当に相当する退職手当の支給を受けることができる最大限の日数である。