様式第30号
(表)

番号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

(退職手当管理機関)　　　　　　　　　　印　

退職手当支給制限処分書

　鳥栖市職員の退職手当に関する条例	第14条第1項
第14条第2項	の規定により、一般の退職手当等の	
全部又は一部を支給しないこととする処分として、下記の金額を支払わないこととする。
　なお、この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に鳥栖市長に対して審査請求をすることができる。
　また、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に鳥栖市(代表者は※となる。)を被告としてこの処分の取消しの訴えを提起することができる。

記

金　　　　　　　　　　　　　　　円
(処分前の一般の退職手当等の額)
円　　	
(処分後に支払われる一般の退職手当等の額)
円　　	

(裏)
(退職をした者の氏名)	
(採用年月日)　　　　　年　　月　　日	(勤続期間)
年　　月　　	
(退職年月日)　　　　　年　　月　　日		
(退職時の所属名)	
(退職時の職名)	(退職時の給料月額)　　　　　　　　　　円
(　　職　　級　　号給)　	
(懲戒免職等処分を受けるべき行為をしたと認めた理由)	
(鳥栖市職員の退職手当支給規則第35条で定める事情に関し勘案した内容についての説明)	
備考　1　※には、取消しの訴えの被告を代表すべき者を記載すること。
　　　2　勤続期間とは、鳥栖市職員の退職手当に関する条例第7条第1項に規定する勤続期間をいう。
　　　3　不要の文字は、抹消すること。