様式第５号
（第１面）
失業者の退職手当支給台帳	番　　　号		
（特例受給資格者）
（高年齢受給資格者）
受給資格者
	氏　　　　名		性別	男・女	生年月日及び年齢	年　　月　　日
満　　歳	
	旧勤務所属		旧　職　名		
	住所又は居所		
	退職年月日	年　　月　　日	勤続年数	年　　月	
求職年月日	年　　月　　日	退職の月前６月に支払われた給与の総額	
受給期間満了年月日
（受給期限日）	年　　月　　日		
待期満了年月日	年　　月　　日	１　給料		円	
退職時支給された退職手当	円（A）	２　扶養手当		円	
基本手当（高年齢求職者給付金、特例一時金、傷病手当）に相当する退職手当	その他
（C×　日）－（A）	円（D）	３　通勤手当		円	
			４　住居手当		円	
	基本手当（傷病手当）に相当する退職手当	円（C）	５　時間外勤務手当		円	
			６　特殊勤務手当		円	
	待期日数
（A）÷（C）	円（E）	７　地域手当		円	
			８　夜間勤務手当		円	
	給付日数
（　日）－（E）	  日	９　宿日直手当		円	
			１０		円	
公共職業訓練所	受講開始	年　　月　　日	合　　　計		円（B）	
	受講終了予定	年　　月　　日				
技能習得手当	受講手当	支給開始	年　　月　　日				
							
		日　　額	円				
	通所手当	支給開始	年　　月　　日				
							
		月　　額	円				
寄宿手当	支給開始	年　　月　　日	賃金日額		（A）			円	
					１８０				
	月　　額	円	基本手当の日額		円（C）	
退　職　理　由	A　普通の自己理由	退職理由の説明		給　付　制　限	年　　　月　　　日から	
					年　　　月　　　日から	
	B　職制若しくは定数の改廃又は予算の減少				日間	
					年　　　月　　　日から	
	C　傷病				年　　　月　　　日から	
					日間	
	D　懲戒免職又は欠格による失職				年　　　月　　　日から	
					年　　　月　　　日から	
	E　その他				日間	
受給資格証
（高年齢受給資格証）
（特例受給資格証）	交付年月日	年　　月　　日	交付責任者		

（第２面）
基本手当（高年齢求職者給付金、特例一時金、傷病手当）に相当する退職手当支給経過	
	支給申請書	失業の証明を行った公共職業安定所長	給　　　　　　　付	給付残	
	受付年月日		期　　　　間	日分	金額	日分	金額	
	支給通知書							
	交付年月日							
第　　回	（受付）	公共職業安定所長	年　　月　　日	日	円	日	円	
	年　　月　　日		～					
	（交付）							
	年　　月　　日		年　　月　　日					
第　　回	（受付）	公共職業安定所長	年　　月　　日					
	年　　月　　日		～					
	（交付）							
	年　　月　　日		年　　月　　日					
第　　回	（受付）	公共職業安定所長	年　　月　　日					
	年　　月　　日		～					
	（交付）							
	年　　月　　日		年　　月　　日					
第	（受付）		年　　月　　日					
	年　　月　　日							

第　　回	（受付）	公共職業安定所長	年　　月　　日					
	年　　月　　日		～					
	（交付）							
	年　　月　　日		年　　月　　日					
第　　回	（受付）	公共職業安定所長	年　　月　　日					
	年　　月　　日		～					
	（交付）							
	年　　月　　日		年　　月　　日					
待期日数の期間内に打ち切りとなった場合	打ち切りとなった年月日	年　　月　　日	その理由		
給付日数があるうちに打ち切りとなった場合	打ち切りとなった年月日	年　　月　　日	その理由		給付残	日　数	日	
						金　額	円	
備考		

（第３面）
技能習得手当及び寄宿手当に相当する退職手当支給経過	
	技能習得手当	寄宿手当	
回　数	受付年月日	交付年月日	支給日数	受講手当	特定職種受講手当	通所手当	支給日数	支給金額	
				支給金額	支給金額	支給金額			
第　回	年　　月　　日	　　年　　月　　日	日	円	円	円	日	円	
第　回	年　　月　　日	　　年　　月　　日							
第　回	年　　月　　日	　　年　　月　　日							
就業手当に相当する退職手当支給経過	
受　付　年　月　日	年　　月　　日	交　付　年　月　日	年　　月　　日	
支給金額	円	備　　　　　　　考		
再就職手当に相当する退職手当支給経過	
受　付　年　月　日	年　　月　　日	交　付　年　月　日	年　　月　　日	
支給金額	円	備　　　　　　　考		
就業促進定着手当に相当する退職手当支給経過	
受　付　年　月　日	年　　月　　日	交　付　年　月　日	年　　月　　日	
支給金額	円	備　　　　　　　考		
常用就職支度手当に相当する退職手当支給経過	
受　付　年　月　日	年　　月　　日	交　付　年　月　日	年　　月　　日	
支給金額	円	備　　　　　　　考		
移転費に相当する退職手当支給経過	
受　付　年　月　日	年　　月　　日	交　付　年　月　日	年　　月　　日	
	鉄道賃	船　賃	車　賃	移転料	着後手当	計	就職先の事業主から支給された就職支度金の額	差引支給額	
本　人	円	円	円			円			
家　族	円	円	円			円			
合　計	円	円	円	円	円	円	円	円	

（第４面）
求職活動支援費（広域求職活動費）に相当する退職手当支給経過	
受　付　年　月　日	年　　月　　日	交　付　年　月　日	年　　月　　日	
鉄道賃	船　賃	車　賃	宿泊料	計	就職先の事業主から支給された就職支度金の額	差引支給額	
円	円	円	円	円	円	円	
求職活動支援費（短期訓練受講費）に相当する退職手当支給経過	
受　付　年　月　日	年　　月　　日	交　付　年　月　日	年　　月　　日	
支給金額	円	備　　　　　　　考		
求職活動支援費（求職活動関係役務利用費）に相当する退職手当支給経過	
受　付　年　月　日	年　　月　　日	交　付　年　月　日	年　　月　　日	
支給金額	円	備　　　　　　　考