様式第６号
（表）
受給資格者氏名・住所変更届
支　給　番　号		
新氏名		
１　氏　　名	フリガナ		
	新		
	旧		
２　住　　所	新		
	旧		
３　生年月日	年　　月　　日	４　変更年月日	年　　月　　日	
　鳥栖市職員の退職手当支給規則第１４条第４項の規定により上記のとおり届けます。
　　　　　　　年　　月　　日
（高年齢・特例）受給資格者氏名
　　　任命権者　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支給番号（　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　　　　　　　　　　　　　）	
備　考		※口座名義変更確認欄	

（裏）
注意事項
１　氏名を変更したときは、標題中「・住所」の文字を抹消すること。この場合には、２欄には記載しないこと。
２　住所又は居所を変更したときは、標題中「氏名・」の文字を抹消すること。この場合には、１欄には記載しないこと。
３　この届書には、変更の事実を証明することができる官公署が発行した書類（例えば住民票）を添えること。
４　※印欄には、記載しないこと。