様式第１０号
（表）
認定日時	失業認定申告書	
月　　日　　時から　　時まで		
（該当のところへ〇印を付け必要な事柄を記載してください。）	
①　失業の認定を受けようとする期間中に、就職、就労、内職又は手伝いをしましたか。	ア　した	月	１	２	３	４	５	６	７	月	１	２	３	４	５	６	７	
	　　就職又は就労をした日は〇印、内職
又は手伝いをした日は×印を右のカレ
ンダーに記載してください。		８	９	10	11	12	13	14		８	９	10	11	12	13	14	
			15	16	17	18	19	20	21		15	16	17	18	19	20	21	
			22	23	24	25	26	27	28		22	23	24	25	26	27	28	
	イ　しない		29	30	31						29	30	31					
②　内職又は手伝いをして収入を得た人は、収入のあった日、収入額、その額が何日分の収入かを記載してください。	収入のあった日	月　　日	収入額	円	何日分の収入か	日分	
	収入のあった日	月　　日	収入額	円	何日分の収入か	日分	
	収入のあった日	月　　日	収入額	円	何日分の収入か	日分	
③　失業の認定を受けようとする期間中に引き続いて就職先を探しましたか。	
	ア　探した	求職活動の方法	活動日	利用した機関の名称	求職活動の内容	
		（ア）　公共職業安定所による職業相談、職業紹介等				
		（イ）　職業紹介事業者による職業相談、職業紹介等				
		（ウ）　派遣元事業主による派遣就業相談等				
		（エ）　公的機関等による職業相談、職業紹介等				
		(2)　(1)の求職活動以外で、事業所の求人に応募したことがある場合には、下欄に記載してください。	
		事業所名、部署	応募日	応募方法	職種	応募の動機	応募の結果	
						（ア）　知人の紹介		
						（イ）　新聞広告		
						（ウ）　就職情報誌		
						（エ）　インターネット		
						（オ）　その他		
						（ア）　知人の紹介		
						（イ）　新聞広告		
						（ウ）　就職情報誌		
						（エ）　インターネット		
						（オ）　その他		
	イ　探さなかっ
　た	（その理由を具体的に記載してください。）
	
④　今、公共職業安定所から自分に適した仕事が紹介されれば、すぐに応じられますか。	ア　応じられる	
	イ　応じられない	応じられない理由はなんですか。	
		（ア）　病気やけがなど健康上の理由	
		（イ）　個人的又は家庭的事情のため（例えば結婚準備、妊娠、育児、家事の都合のため）	
		（ウ）　就職をしたため又は就職予定があるため	
		（エ）　自営業を開始したため又は自営業開始の予定があるため	
		（オ）　その他（　　　　　　　　　）	
⑤　就職若しくは自営業を開始した人又はその予定のある人が記載してください。	ア　就職	（ア）　公共職業安定所	（就職先事業所）	
		（イ）　地方公共団体又は職業紹介事業者紹介		
		（ウ）　自己就職		
		　　　　月　　日より就職（予定）		
	イ　自営	月　　日より自営業開始（予定）		
鳥栖市職員の退職手当支給規則第２３条第１項の規定により上記のとおり申告します。
　　　　年　　月　　日
　　公共職業安定所長　　　様　　　　　受給資格証番号（　　　　　　　　　　）　受給資格者氏名	
※　公共職業安定所記載欄	認定対象期　　間	年　　月
～　　年　　月	認定日数	日	連絡事項		取扱者印		

（裏）
注意事項
１　この申告書は、失業の認定を受けるときに、必ず本人が提出すること。
２　申告は正しくすること。申告しなければならない事柄を申告しなかったり、偽りの記載をして提出した場合には、以後、基本に相当する退職手当を受けることができなくなるばかりでなく、不正に受給した金額の返還と更にそれに加えて一定の金額の納付を命ぜられ、また、詐欺罪として処罰されることがある。
３　①欄及び③欄の「失業の認定を受けようとする期間」とは、前回の失業の認定日から今回の認定日（この申告書を提出する日）の前日までの期間をいう。ただし、今回の認定日が求職申込み後初めての認定日である場合は、求職申込みの日から今回の認定日の前日までの期間をいう。
４　①欄の「就職」又は「就労」とは、事業主に雇用された場合、自営業を営んだ場合、会社の役員、嘱託になった場合などおよそ職業として認められるものに就いた場合又は自営業を開始するための準備やボランティア活動をした場合などであって、原則として１日の労働時間が４時間以上のもの（４時間未満であっても、雇用保険の被保険者となる場合や、自営業を営む等のため公共職業安定所が職業を紹介してもすぐには応じられない場合は就職又は就労となります。）をいうものである。なお、賃金等の報酬がなくても就職又は就労したことになるものである（無償のボランティア活動など下記５に該当するものを除く。）。
５　①欄及び②欄の「内職又は手伝い」とは、雇用保険法第１９条の「自己の労働によって収入を得た場合」のことをいい、どんな仕事であってもそれによって収入を得た場合、すなわち事業主に雇用された場合、自営業を営んだ場合、他人の仕事の手助けをして収入を得た場合などあなたが働いた場合又はボランティア活動をした場合などで、原則として１日の労働時間が４時間未満（雇用保険の被保険者となる場合を除きます。）であって「就職」又は「就労」とはいえない程度のもの（１日の労働時間が４時間以上であっても、１日当たりの収入額が賃金日額の最低額未満の場合はこれに含まれることがあります。）をいうものである。なお、「内職又は手伝い」による収入を得ていない場合も①欄に記載すること。
６　③欄のアに〇印を付けた人は、③欄の表に必要な事柄を具体的に記載すること。
７　③の(2)欄には、③の(1)欄の求職活動以外で、事業所の求人に応募したことがある場合に、応募した事業所名を記載すること。なお、「事業所名、部署」欄には、事業所名及び部署名のほか、その部署の電話番号をあわせて記載すること。また、「応募方法」欄には、書類の郵送、直接の訪問など求人に応募した方法を具体的に記載すること。
８　④欄のイの（オ）その他に〇を付けた人は、公共職業安定所が職業を紹介してもすぐには応じられない理由を（　）の中に具体的に記載すること。
９　※印欄には、記載しないこと。