様式第１１号
（表）	
失業者退職手当支給申請書	
受給資格証交付番号	第　　　　　　　　　　　　号	退職年月日	年　　月　　日	
第１回求職申込年月日	年　　月　　日	第　　回求職申込年月日	年　　月　　日	
総給付日数	　　　日	待期日数	日	実給付日数	日	
基本手当の日額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
技能取得手当	受講手当	日額　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	特定職種受講手当	月額　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	通所手当	月額　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
寄宿手当	月額　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
金　　　　　　　円	
　ただし、基本手当に相当する退職手当	　　　　日分			
　　　　　　　　　　　　　　受講手当
技能取得手当　　特定職種受講手当
通所手当
　　寄宿手当	　　　日分
（　　月分）
（　　月分）（　　月分）	　　　　　円
円
円
円		
		計		円		
前回までの給付日数	第　回	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日　　　　　　　日分		
	１	　　　　　　　　　　　　　～　　　　　　　　　　　　　　　　　　日分		
	２	　　　　　　　　　　　　　～　　　　　　　　　　　　　　　　　　日分		
	３	　　　　　　　　　　　　　～　　　　　　　　　　　　　　　　　　日分		
	４	　　　　　　　　　　　　　～　　　　　　　　　　　　　　　　　　日分		
	５	　　　　　　　　　　　　　～　　　　　　　　　　　　　　　　　　日分		
	６	　　　　　　　　　　　　　～　　　　　　　　　　　　　　　　　　日分		
	７	　　　　　　　　　　　　　～　　　　　　　　　　　　　　　　　　日分		
	８	　　　　　　　　　　　　　～　　　　　　　　　　　　　　　　　　日分		
	９	　　　　　　　　　　　　　～　　　　　　　　　　　　　　　　　　日分		
	１０	　　　　　　　　　　　　　～　　　　　　　　　　　　　　　　　　日分		
	計	　　　　　　　　　　　　　～　　　　　　　　　　　　　　　　　　日分		
今回の請求日数	　　　　　年　　月　　日から
　　　　　年　　月　　日まで	　　　　　日分　　　　　　円		
　鳥栖市職員の退職手当支給規則第２３条第３項の規定により、上記のとおり失業者の退職手当の支給を申請します。
　　　　年　　月　　日
現住所
氏　名
　　任命権者　　　様	

（裏）	
現住所
氏　名
上記の者が下記の期間失業していたことを証明します。
年　　月　　日
公共職業安定所長
記

１　求職の日から	
日間（待期日数）	

２	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
日間（申請日数）	

公共職業安定所長の意見
雇用保険法第１９条及び第３２条から第３４条までの規定に該
当する事実の有無の確認について記入してください。