様式第１２号
（表）
公　共　職　業　訓　練　等　受　講　届	
①　受給資格者に関する事項	氏　　　　名		受給資格証番号		
	住所又は居所	
　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　）方　電話　　　　－　　　　　－　	
②　公共職業訓練等に関する事項	(1)　種　　類	１　公共職業訓練	２　雇用保険法第６３条第１項第３号の講習及び訓練	３　障害者の雇用の促進等に関する法律第１３条第１項の適応訓練	４　高年齢者等の雇用の安定等に関する法律第２５条第１項の計画に準拠した同行第３号に掲げる訓練	５　雇用保険法第６条第５号に規定する船員の職業能力の開発及び向上に資する訓練又は講習として厚生労働大臣が定めるもの	６　職業訓練の実施等による特定求職者の就職の支援に関する法律第４条第２項に規定する認定職業訓練	
	(2)　職　　種		(3)　期　　間		(4)　昼夜の別	昼間・夜間	
	(5)　受講開始年月日	年　　月　　日	(6)　終了予定年月日	年　　月　　日	
③　通所に関する事項	順路	通所方法の別	区　　　　間	距　　　　離	乗車券等の種類	左欄の乗車券の額
（１箇月分）	備　　　　考	
	１		住居から（　　　経由）まで	・㎞		円		
	２		から（　　　経由）まで	・㎞		円		
	３		から（　　　経由）まで	・㎞		円		
	４		から（　　　経由）まで	・㎞		円		
	５		から（　　　経由）まで	・㎞		円		
	６		から（　　　経由）まで	・㎞		円		
	計					
④　届出理由								
　１　新規		２　住所又は居所の変更	３通所経路の変更	４通授与方法の変更	
　５　運賃等の負担額の変更				事実発生日	年　　月　　日	
⑤　上記②及び③欄の記載事実に誤りのないことを証明します。
　　　　　年　　月　　日
（公共職業訓練等の施設の長の職氏名）　	
⑥　寄宿に関する事項	(1)　寄宿の事実	有・無	(2)　寄宿開始年月日	年　　月　　日	
	(3)　寄宿前の住所又は居所		
	(4)　家族の状況	氏　　　　　　　　名	受給資格者との続柄	年　齢	職　業	同居・別居の別	別居している者の住所又は居所	
				歳	有・無	同居・別居		
				歳	有・無	同居・別居		
				歳	有・無	同居・別居		
				歳	有・無	同居・別居		
				歳	有・無	同居・別居		
				歳	有・無	同居・別居		
				歳	有・無	同居・別居		
　鳥栖市職員の退職手当支給規則第２５条第１項の規定により上記のとおり届けます。
　　　　　　　年　　月　　日
任命権者　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受給資格者氏名	
※　処理欄		

（裏）
１　この届書は、受給資格証を添えて任命権者に提出すること。
２　この届書に記載された事項に変更があったときは、速やかに、任命権者に届け出ること。この場合において、所要の証明書を添えること。
３　記入上の注意
　ア　③欄には、通常行うこととなる通所の順路に従い記入すること。
　イ　「通所方法の別」欄には、通所の順路に従い、徒歩、自転車、〇〇線等の別を記載すること。
　ウ　「乗車券等の種類」欄には、１箇月定期券、１０枚綴回数券、優待乗車券等の別を記載すること。
　エ　「左欄の乗車券の額」欄には、「乗車券等の種類」欄の乗車券等を使用して１箇月間通所する場合に要する運賃等の額を記載すること。
　オ　「備考」欄には、定期券によらない場合にはその理由、回数券による場合にはその片道及び月間の使用枚数、往路と帰路が異なる場合にはその旨及び理由等を記載すること。
　カ　④欄はその届書を提出する主な理由に該当するものの番号を〇で囲むこと。
　キ　⑥欄の(4)の事項については、市町村長の証明書を添えることがある。
４　※印欄には、受給資格者において記入しないこと。