様式第１５号
（表）
失業者の退職手当高年齢受給資格証	番　　　号		
	交付年月日	年　　　月　　　日	
高年齢受給資格者	氏　　　　名		性別	男・女	年齢	満　　　歳	
	住所又は居所		
求職年月日	年　　月　　日	受給年月日	年　　月　　日	
待期満了年月日	年　　月　　日	基本手当の日額	年　　月　　日	
失　　業　　の　　認　　定　　日	年　　　月　　　日	
退職の月前６月に支払われた給与の総額	１　給与			円	７　特殊勤務手当		円		
	２　扶養手当			円	８　地域手当		円		
	３　通勤手当			円	９　夜間勤務手当		円		
	４　住居手当			円	１０　宿日直手当		円		
	５　時間外勤務手当			円	１１　　　　		円		
	６　休日勤務手当			円	合　　　計		円	（A）	
賃金日額		（A）		　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		１８０			
退　職　理　由	A　普通の自己理由	退職理由の説明		給　付　制　限	年　　　月　　　日から	
					年　　　月　　　日から	
	B　職制若しくは定数の改廃又は予算の減少				日間	
					年　　　月　　　日から	
	C　傷病				年　　　月　　　日から	
					日間	
	D　懲戒免職又は欠格による失職				年　　　月　　　日から	
					年　　　月　　　日から	
	E　その他				日間	
任命権者	

（裏）
注意事項
１　この証は、高年齢求職者給付金に相当する退職手当を受けるために必要なものであるから受給期限日までは大切に保管すること。また、退職の日の翌日から起算して１年を経過する日までに高年齢求職者給付金に相当する退職手当の支給を受けることなく再び職員となった場合には本証を新たな任命権者に提出すること。もし、この証をなくしたり、又は、損傷したときは、速やかに申し出て再交付を受けること。
２　求職の申込み又は失業の認定を受けようとするときは、この証を管轄公共職業安定所に提出すること。
３　待期日数が満了したときは、速やかに管轄公共職業安定所に出頭して待期日数の間における失業の認定を受けること。
４　偽りその他不正の行為によって高年齢求職者給付金に相当する退職手当の支給を受けたり、それを受けようとしたときは、以後、高年齢求職者給付金に相当する退職手当を受けることができなくなるほか、不正に受給した金額の返還と更にそれに加えて一定の金額の納付を命ぜられ、また、詐欺罪として処罰されることがある。