様式第１７号
（表）
	特例受給資格証番号		
高年齢求職者給付金に相当する退職手当支給申請書	
１　住所又は居所			
２　退職年月日	年　　月　　日		
３　受給期限日	年　　月　　日		
４　求職年月日	年　　月　　日		
５　待　期　日　数	　　　　　　　　　　日		
６　給付日数	　　　　　　　　　　日		
７　基本手当の日額	　　　　　　　　　　円		
８　申請額			
	年　　月　　日から	日分　　　　　円	
	年　　月　　日まで		
鳥栖市職員の退職手当支給規則第３２条の規定により準用する第２３条第３項の規定により上記のとおり高年齢求職者給付金に相当する退職手当の支給を申請します。
　　　　　　　年　　月　　日
旧勤務所属
旧職名　氏名
　　　任命権者　　　　様	
（裏）
	現住所		
	氏　名		
　上記の者が下記の期間失業していたことを証明します。	
年　　月　　日			
		公共職業安定所長	
記	
１　求職の日から　　　　　　日間（待期日数）	
２	年　　　月　　　日から	日間	
	年　　　月　　　日まで		

公共職業安定所長の意見
雇用保険法第３２条、第３３条第１項及び第２項並びに第３４
条第１項の規定に該当する事実の有無の確認について記入して
ください。