様式第２４号
（表）
常用就職支度手当に相当する退職手当支給申請書
①　申　　請　　者	氏名		住所		

　　　　　　事業主の証明	②　就職先の事業所	所　在　地		
		名　　　称	（電話　　　　－　　　　－　　　　）	
		事業の種類		
	③　雇入年月日	年　　月　　日	④　採用内定年月日	　　年　　月　　日　	
	⑤　職　　　　　種		⑥　１週間の所定労働時間	　　時間　　　分	
	⑦　賃金月額	万　　　千円	⑧　雇用期間	ア　定めなし	　　　　年　　月　　日まで	
				イ　定めあり	　　　（　　　年　　箇月）	
				契約更新条項（ア　有　イ　　無）	
				１年を超えて雇用する見込み（ア　有　イ　　無）	
	⑨　上記の記載事実に誤りのないことを証明する。
　　　　　　年　　月　　日
事業主氏名　　　　　　　　　　　　　印
（法人のときは名称及び代表者氏名）	

⑩　③の雇入年月日又は事業開始年月日前３年間における就業についての再就職手当に相当する退職手当又は常用就職支度手当に相当する退職手当の受給の有無	ア　再就職手当に相当する退職手当又は常用就職支度手当に相当する退職手当を受給したことがある。	
	イ　再就職手当に相当する退職手当又は常用就職支度手当に相当する退職手当のいずれも受給したことがない。	
鳥栖市職員の退職手当支給規則第３４条第１項の規定により上記のとおり常用就職支度手当に相当する退職手当の支給を申請します。
　　　　　　　年　　月　　日
申請者氏名
　　　任命権者　　　　様	
備考		
※処理欄	支給金額	円	支給決定年月日	年　　月　　日	

（裏）
注意事項
１　この申請は、③欄に記載した雇入年月日又は事業開始年月日の翌日から起算して１箇月以内に、任命権者に提出すること。
２　この申請書には、受給資格証、高年齢受給資格証又は特例受給資格証を添えること。
３　⑧欄は、該当する記号を〇で囲むこと。また、「イ　定めあり」を〇で囲んだ場合には、その雇用期間を具体的に記載するとともに、契約更新条項の有無及び１年を超えて雇用する見込みの有無について該当するものの記号をそれぞれ〇で囲むこと。
４　⑩欄は該当する記号を〇で囲むこと。
５　※印欄には、記載しないこと。
※　記　載　欄