様式第２５号
（表）
移転費に相当する退職手当支給申請書
①　申請者	氏　　　　名		受給資格証番号		
	移転前の住所又は居所		
	移転後の住所又は居所		
②　就職先の事業所	所在地		
	名　　　　称		
③　就職決定年月日	年月日	※雇用期間		
④　受講する公共職業訓練等の施設	所在地		
	名　　　　称		
⑤　特定地方公共団体又は職業紹介事業者の紹介による就職の場合、その所在地及び名称	所　在　地		
	名　　　称		
⑥　受講指示年月日	年　　月　　日	⑦　受講開始年月日	年　　月　　日	⑧　受講終了予定年
月日	年　　月　　日	
⑨　移転開始予定
年月日	年　　月　　日	⑩　乗車（船）の
場所（出発空港）		⑪　下車（船）の
場所（到着空港）		
⑫　移転する者の
氏名	⑬
生年月日	⑭
続柄	※鉄道賃	※船賃	※航空賃	※車賃	※移転料	※
着後手当	※計	
			距離	運賃	急行料金	計	距離	運賃	距離	運賃	距離	支給額	距離	支給額			
本　　　　　人			ｷﾛﾒｰﾄﾙ	円	円	円	ｷﾛﾒｰﾄﾙ	円	ｷﾛﾒｰﾄﾙ	円	ｷﾛﾒｰﾄﾙ	円				円	
家　　族																		

																		

※合　　　　　計																
	※　就職先の事業主から支給される就職支度費の額　　　　　　　　円	
	※　差　引　支　給　額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
鳥栖市職員の退職手当支給規則第３４条第１項の規定により上記のとおり移転費に相当する退職手当の支給を申請します。
　　　　　　　年　　月　　日
申請者氏名
　　　任命権者　　　　様	

（裏）
注意事項
１　この申請書は、移転の日の翌日から起算して１箇月以内に、任命権者に提出すること。
２　この申請書には、受給資格証、高齢受給資格証又は特例受給資格証を添えて提出すること。
３　就職するために移転する場合には、④欄及び⑥欄から⑧欄までは記載しないこと。
４　公共職業安定所の紹介による就職をするために移転する場合には、⑤欄は記載しないこと。
５　公共職業訓練等を受講するために移転する場合には、②欄、③欄及び⑤欄は記載しないこと。
６　⑨欄には、移転のために出発する予定年月日を記載すること。
７　⑫の家族欄には、随伴する同居の親族のうち申請者の収入によって生計を維持している者について記載すること。この場合には、その事実を証明することができる書類を添えること。
８　※印欄には、記載しないこと。