様式第２６号
求職活動支援費（広域求職活動費）に相当する退職手当支給申請書

申請者	氏　　　　名		性別	男・女	受給資格証番号		
	住所又は居所		
訪 問 事 業 所	名　　　　称	所　　在　　地	

			

※宿　 泊　 地	公共職業
安定所関係	公共職業
安定所関係	公共職業
安定所関係	公共職業
安定所関係	
※泊　　　　数	泊	泊	泊	泊	
鳥栖市職員の退職手当支給規則第３４条第１項の規定により上記のとおり求職活動支援費（広域求職活動費）に相当する退職手当の支給を申請します。
　　　　　　　年　　月　　日
申請者氏名
　　　任命権者　　　　様	
※　記　載　欄	区間	鉄　道　賃	船賃	航空賃	車賃	宿泊料（円）	計
（円）	鉄道距離換算
(ｷﾛﾒｰﾄﾙ)	
		距　離

(ｷﾛﾒｰﾄﾙ)	運賃

(円)	急行
料金
(円)	計

(円)	距　離

(ｷﾛﾒｰﾄﾙ)	運賃

(円)	距　離

(ｷﾛﾒｰﾄﾙ)	運賃

(円)	距　離

(ｷﾛﾒｰﾄﾙ)	支給額

（円）				

															

	合計														
	求人者から支給される広域求職活動に要する費用の額	円	
	差引支給額	円	
注意事項
１　この申請書は、公共職業安定所の指示による広域求職活動を終了した日の翌日から起算して１０日以内に任命権者に提出すること。
２　※印欄には、記載しないこと。