様式第35号
(表)

番号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

(退職手当管理機関)　　　　　　　　　　印　

退職手当返納命令書

　鳥栖市職員の退職手当に関する条例第15条第1項の規定により、既に支払われた一般の退職手当等の額のうち下記の金額の返納を命ずる。
　なお、この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に鳥栖市長に対して審査請求をすることができる。
　また、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に鳥栖市(代表者は※となる。)を被告としてこの処分の取消しの訴えを提起することができる。

記

金　　　　　　　　　　　　　　　円
(既に支払われた一般の退職手当等の額)
円　　	
(鳥栖市職員の退職手当に関する条例第15条第1項の規定により控除される失業者退職手当額)
円　　	

(裏)
(退職をした者の氏名)	
(返納命令の理由)	
(鳥栖市職員の退職手当支給規則第34条で定める事情のほか、この処分を受ける者の生計の状況に関し勘案した内容についての説明)	
備考　※には、取消しの訴えの被告を代表すべき者を記載すること。