様式第39号
(表)

番号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

(退職手当管理機関)　　　　　　　　　　印　

退職手当相当額給付命令書

　鳥栖市職員の退職手当に関する条例	第17条第4項
第17条第5項	の規定により、退職手当の受給者に	
対し既に支払われた一般の退職手当等の額に相当する額のうち下記の金額の納付を命ずる。
　なお、この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に鳥栖市長に対して審査請求をすることができる。
　また、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に鳥栖市(代表者は※となる。)を被告としてこの処分の取消しの訴えを提起することができる。

記

金　　　　　　　　　　　　　　　円
(既に支払われた一般の退職手当等の額)
円　　	
(鳥栖市職員の退職手当に関する条例	第17条第4項
第17条第5項	の規定により控除される失業者退職	
手当額)
円　　	

(裏)
(退職をした者の氏名)	
(退職手当の受給者の氏名)	
(納付命令の理由)	
(鳥栖市職員の退職手当に関する条例第17条第6項及び鳥栖市職員の退職手当支給規則第35条で定める事情に関し勘案した内容についての説明)	
備考　1　※には、取消しの訴えの被告を代表すべき者を記載すること。
　　　2　不要の文字は、抹消すること。