様式第3号
職員在職票
年　　月　　日交付　　	
　	退職した職員	氏名	　	性別	男･女	　	
		生年月日及び年齢	　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　歳		
		住所又は居所	　		
		就職年月日	　　　　　　年　　月　　日		
		退職年月日	　　　　　　年　　月　　日		
		勤続期間	　　　　　　　　　　　　月		
		退職時の身分
又は雇用区分	　		
	　　　　(退職した職員の氏名)
　上記の事項を確認する。
　		
	　上記のとおり在職していたことを証明する。
任命権者　　　　　　　　　　印