様式第２号
（表）
	退　職　票
年　　　月　　　日交付	所属名		
退職した職員	氏名		性別	男・女	生年月日及び年齢	年　　月　　日
満　　歳	
	住所又は居所		
	就職年月日	年　　月　　日	給与形態	A月給　旬給　週給	受給資格区分	A　一般受給者
B　高年齢受給資格者
C　特例受給者	
	退職年月日	年　　月　　日		B日給　時間給　出来高払			
失業者の退職手当算出の基礎となる給与総額	基本となる給与が月、週その他一定の期間によって定められている者	基本となる給与が、日、時間、出来高払その他の請負制によって定められている者	賃金日額算定の根拠及び額	
	最初の６月に支払った給与総額	(ア)　退職の月前６月における労働日数	（イ）　日、時間、出来高払その他の請負制による給与	（ウ）　月、週その他一定の期間によって定められていた給与		
	１　給与		円				賃金日額	
	２　扶養手当		円				　　　　　　円	
	３　通勤手当		円				算定の方式	
	４　住居手当		円					
	５　時間外勤務手当		円	月分	日	円	円		
	６　休日勤務手当		円	月分	日	円	円		
	７　特殊勤務手当		円	月分	日	円	円		
	８　地域手当		円	月分	日	円	円		
	９　夜間勤務手当		円	月分	日	円	円		
	１０　宿日直手当		円	月分	日	円	円		
	１１　		円	合　　計	円	円		
	合　　計		円					
退職時に支払われた一般の退職手当等の額	円	
退職事由	裏面のとおり	
　上記の事項を確認する。
退職した職員の氏名
電話番号	
所　属	名　　　称		
	所　在　地		電話番号		
所属長職氏名		
退職事由の具体的説明		
※備考		

（裏）
退職事由	
【退職事由は所定給付日数・給付制限の有無に影響を与える場合があるので、適正に記入してください。】	
任命権者記載欄	退職者
記載欄	退　　　職　　　の　　　事　　　由	
□		１　職制若しくは定数の改廃又は予算の減少により廃職又は過員を生ずることによるもの	
		２　定年、任用期間満了等によるもの	
□		　(1)　定年による退職（定年　　　歳）	
□		　(2)　任期期間満了による退職	
		３　任命権者からの働きかけによるもの	
□		　(1)　懲戒免職等処分	
□		　(2)　地方公務員法第２８条第４項の規定による失職又はこれに準ずる退職	
□		　(3)　地方公務員法第２８条第１項第２号の規定による免職又はこれに準ずる処分	
□		　(4)　地方公務員法第２８条第１項第１号若しくは第３号の規定による免職又はこれに準ずる処分	
□		　(5)　退職勧奨	
		４　職場における事情に起因する退職	
□		　(1)　勤務していた公署又は事務所の移転により通勤困難となったため	
□		　(2)　公務上の傷病による退職	
□		５　職員の個人的な事情に起因する退職	
	□	　(1)　職務に耐えられない体調不良、けが等があったため	
	□	　(2)　妊娠、出産、育児等を行う必要があったため	
	□	　(3)　家庭の事情の急変（父母の扶養、親族の介護等）があったため	
	□	　(4)　配偶者等との別居生活が継続困難となったため	
	□	　(5)　転居により通勤困難となったため	
	□	　(6)　その他（具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
□		６　その他（１～５のいずれにも該当しない場合）	
			具体的事情記載欄（任命権者用）

			
備　考