様式第５号の２

条例個人情報ファイル簿（新規・変更）

(1)ファイル番号		(2)保有開始の予定年月日		
(3)ファイルの名称		
(4)実施機関の名称		
(5)ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称		
(6)ファイルの利用目的		
(7)ファイルに記録される個人の範囲		
(8)ファイルに記録される項目	
基本的事項	心身の状況	社会生活	思想信条等	
□識別番号（　　）
□氏　　　名（　　）
□住　　　所（　　）
□性　　　別（　　）
□生年月日（　　）
　年齢
□電話番号（　　）
□国籍本籍（　　）
□その他（　　）	□健康状態（　　）
□病　　　歴（　　）
□身体特徴（　　）
□性　　　格（　　）
□その他（　　）	□学　　歴（　　）
□職業職歴（　　）
□資格賞罰（　　）
□成績評価（　　）
□収入財産（　　）
□納税状況（　　）
□公的扶助（　　）
□趣　　　味（　　）
□その他（　　）	□思想信条・（　　）
　宗教
□社会的差別（　　）
　の原因とな
　る個人情報
□その他（　　）	
	家庭状況等		その他	
	□家族状況（　　）
□婚姻歴（　　）
□親族関係（　　）
□その他（　　）			
(9)ファイルに記録される個人情報の収集方法	□本人　　　　　□本人以外	
	□実施機関内　　□民間法人・団体・私人	
	□他の実施機関　□法令等	
	□他の官公庁　　□その他（　　　）	
	目的外利用等の状況	□無	□目的外利用	□外部提供	
		□他の実施機関　□民間法人・団体・私人	
		□他の官公庁　　□その他	
		（利用・提供先　　　　　　　　　　　　　　）	
(10)要配慮個人情報		
(11)記録情報の経常的提供先		
(12)開示、訂正又は利用停止の請求を受理する組織	所在地		
	名　称		
(13)訂正又は利用停止に関して他の法令の規定により特別の手続が定められているときは、以下を記入すること。	
訂正に関する規定の内容		
利用停止に関する規定の内容		
(14)ファイルの処理の委託先		
(15)個人情報の処理形態	□電子計算機処理　　　□マニュアル処理	
(16)備考	変更年月日：
変更項目：	
注１　「(8)ファイルに記録される項目」欄に掲げられていない項目がある場合については、「その他」欄に項目名を記入する。
　２　変更の届出の場合は、「(16)備考」欄に変更年月日及び変更した項目を記入する。