様式第３号
　　　家庭調書	令和　　年　　月　　日現在	
氏名(本人)	
	生年月日	年　　月　　日	
		個人番号	　	
現住所	　	
本籍	　	
進学希望学校名	第１	　	第２	　	
同　一　生　計　の　家　族	
本人との続柄	氏名	年齢	個人番号	勤務先
(学校名・学年)	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

記入上の注意
1　この調書は、正確詳細に書くこと。
2　家族及び同居者の勤務先は、特に詳細に書くこと。