様式第１１号

令和　　年　　月　　日

異動届

　　　鳥栖市長　　　　様

学校　　　　学年　　　　

奨学生　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　　次のとおり異動がありましたので届け出ます。

異 動 事 項	異　動　前	異　動　後	
本　人	フリガナ			
	氏　　名			
	住　　所			
連帯保証人	フリガナ			
	氏　　名			
	住　　所			

　　添付書類　連帯保証人の印鑑登録証明書（連帯保証人に異動があった場合に限る。）