様式第１２号

令和　　年　　月　　日

死亡届

　　　鳥栖市長　　　　様

連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　　下記のとおり貴市から育英資金の貸付けを受けていた者が死亡したので届け出ます。

記

　1　死亡した者の住所

　　　　　　　　氏名

　2　死亡年月日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　添付書類　
(1)戸籍抄本
(2)育英資金返還明細書