様式第１３号

令和　　年　　月　　日

育英資金辞退　(減額)　申出書

　　鳥栖市長　　　　様

学校　　　　学年　　　　

奨学生　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり育英資金の辞退(減額)を申し出ます。

記

1　辞退(減額)期日　　　　　　　　　年　　月　　日

2　減額の場合の月額　　　　　　　　　　　　　　円

3　理由