子宮頸がん予防ワクチンの任意接種費用の払い戻しを行います

子宮頸がん予防ワクチンの積極的勧奨の差し控えにより、定期接種の機会を逃した方が、定期接種の年齢を過ぎて、任意接種として自費で接種した場合、鳥栖市が定める上限額の範囲内で払い戻しをいたします。

【払い戻しの対象者】
令和4年4月1日時点で鳥栖市に住民登録がある子宮頸がん予防ワクチンのキャッチアップ接種対象者（平成9年4月2日から平成17年4月1日までの間に生まれた女子）のうち、定期接種を受けておらず、定期接種の対象年齢（小学6年生～高校1年生相当）を過ぎて、子宮頸がん予防ワクチンを令和4年3月31日までに自費で受けた方。　※17歳となる日の属する年度以降に自費で接種したものが対象となります。

【払い戻しの金額】
鳥栖市の定める上限額の範囲内で、最大3回分までの接種費用の実費相当を払い戻します。
※実施相当に、接種に要した交通費・宿泊費・申請に必要な書類の発行に要した文書料等は含みません。

【申請期限】
令和7年3月末日まで

【申請手続き】
申請書（(1)）に下記の書類（(2)～(5)）を添えて、保健センターに申請してください。

　(1)ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書 [PDFファイル／168KB]
　※2枚とも印刷して記入してください。

　(2)接種費用の支払いを証明する書類（領収書及び明細書、支払証明書等）
　※接種日、ワクチン名、ワクチン毎の料金、医療機関名が記載されているもの
　※原本に限ります。

　(3)接種記録が確認できる書類（母子健康手帳「予防接種の記録」欄の写し等）
　※(3)がない場合は、医療機関が発行する下記証明書（原本）に代えることができます。
　　　ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書 [PDFファイル／71KB]

　(4)被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し（申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの）
　※申請時住所記載の運転免許証、健康保険証（両面）など

　(5)振込希望先金融機関の通帳のコピー（口座番号確認用）
　※見開き1ページ目の銀行名・支店名・口座種別・口座番号・口座名義人氏名等が分かるページ

※必要書類が不足している場合などに、追加の書類を求めることがあります。

【書類提出先】

鳥栖市健康増進課（保健センター）
住所　〒841-0037　鳥栖市本町3丁目1496番地1
電話　0942‐85‐3650　Fax　0942‐85‐3652　
Email　kenkou@city.tosu.lg.jp