あとで払い戻しを受けるとき（療養費）／国保

次のような場合は全額自己負担となりますが、国保担当窓口に申請し、審査で決定すれば、自己負担分（※1）を除いた額が支払われます。
どの申請にも必要なものは、下記のとおりです。

• 振込口座情報（金融機関名、支店名、口座番号、名義人）
• 本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）

Ａ．やむをえない理由で、保険証を持たずに治療を受けたとき

この申請に必要なもの

　領収書
　診療報酬明細書→ない場合は、他の医療機関や保険者等に照会するための「同意書（印鑑要）」を国保担当窓口でご記入下さい。

Ｂ．はり・きゅう・あんま・マッサージの施術を受けたとき（医師の同意が必要）

この申請に必要なもの

　医師の同意書、領収書、領収明細書

Ｃ．やむをえず海外渡航中に医療機関を受診したとき

この申請に必要なもの

　・領収書、診療報酬明細書、領収明細書
　→上記3点の外国語のものは、日本語の翻訳文が必要

　・パスポート等海外に渡航した事実が確認できる書類、海外の医療機関等に照会するための同意書（国保担当窓口で記入、押印）
　

　注）治療目的の渡航や日本で保険適用外となる治療の場合は対象外

Ｄ．医師の指示のもとに治療用装具（コルセット等）を作ったとき

この申請に必要なもの

　領収書、見積書、請求書、医師の証明書、装着証明書
　※治療用装具には使用期間の定めがありますので、使用期間内に同一の装具を作った場合、支給の対象外となることがあります。

Ｅ．小児弱視等の治療用眼鏡代（9歳未満）

この申請に必要なもの

　領収書、患者の検査結果、医師の治療用眼鏡等の作成指示等の写し
　※眼鏡等の更新時、5歳未満は1年以上、5歳以上は2年以上の装着期間がある場合、支給の対象となります。

Ｆ．四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣代

この申請に必要なもの

　領収書、医師の弾性着衣等の装着指示書等
　※再度の購入については、前回の購入から6か月以上経過した場合、支給の対象となります。

• 上記のほか、追加の提出書類等が必要な場合があります。
• 国民健康保険税の滞納がある世帯は、給付が制限されることがあります。
• 医療費などを支払った日の翌日から2年を過ぎると支給されません。
• 審査の結果、支給されない場合もあります。

詳しくはお問い合わせ下さい。

療養費支給申請書 [PDFファイル／133KB]