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【高齢障害福祉課】申請書様式ダウンロード
障害者支援係 （0942-85-3642）
【ご利用にあたっての注意事項】
1．ウェブサイト上からの申請は行えません。実際の手続きは窓口でお受付いたします(郵送での申請をご希望される場合は、事前に上記へお問い合わせください。)。重度心身医療費助成については、電子申請でのお受付が可能です。詳細については、こちらをご参照ください。
2．印刷はA4用紙(感熱紙は使用不可)で、レーザープリンタまたは耐水性インクを用いたプリンタで行ってください。裏紙に印刷したものは受付できませんのでご注意ください。
| 種類 | 様式 | |
|---|---|---|
| 身体障害者手帳 | 身体障害者手帳交付申請書 | 様式 [PDFファイル／64KB] |
| 身体障害者手帳再交付申請書 | 様式 [PDFファイル／80KB] | |
| 身体障害者居住地等変更届書 | 様式 [PDFファイル／94KB] | |
| 身体障害者手帳返還届書 | 様式 [PDFファイル／74KB] | |
| 療育手帳 | 療育手帳交付申請書 | 様式 [PDFファイル／500KB] |
| 療育手帳再判定申請書 | 様式 [PDFファイル／399KB] | |
| 療育手帳記載事項変更届 | 様式 [PDFファイル／404KB] | |
| 療育手帳再交付申請書 | 様式 [PDFファイル／499KB] | |
| 療育手帳返還届 | 様式 [PDFファイル／355KB] | |
| 精神障害者保健福祉手帳 | 精神障害者保健福祉手帳申請関係 | 様式はこちらから＜外部リンク＞ |
| 障害福祉サービス |
(介護給付費 訓練等給付費 特定障害者特別給付費 地域相談支援給付費)支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 |
様式 [PDFファイル／178KB] |
| 計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書 | 様式 [PDFファイル／69KB] | |
| 計画相談支援・障害児相談支援依頼（変更）届出書 | 様式 [PDFファイル／64KB] | |
|
(介護給付費 訓練等給付費 特定障害者特別給付費 地域相談支援給付費)支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書 |
様式 [PDFファイル／184KB] | |
| 申請内容変更届出書(介護給付費等) | 様式 [PDFファイル／66KB] | |
| 受給者証再交付申請書(介護給付費等) | 様式 [PDFファイル／81KB] | |
| 就労移行支援、就労継続支援の在宅でのサービス利用にかかる届出書 | 様式 [PDFファイル／304KB] | |
| 同意書(転入者) | 様式 [PDFファイル／40KB] | |
| 過誤申立書（障害福祉サービス） | 様式 [PDFファイル／113KB] | |
| 障害児通所支援 | 障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 | 様式 [PDFファイル／137KB] |
| 計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書 | 様式 [PDFファイル／69KB] | |
| 計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書 | 様式 [PDFファイル／64KB] | |
| 利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書 | 様式 [PDFファイル／96KB] | |
| 障害児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書 | 様式 [PDFファイル／228KB] | |
| 申請内容変更届出書(障害児通所給付費) | 様式 [PDFファイル／159KB] | |
| 受給者証再交付申請書(障害児通所給付費) | 様式 [PDFファイル／155KB] | |
| 新規フローチャート（初めて通所受給者証を申請される方へ） | 様式 [PDFファイル／133KB] | |
| 就学児サポート調査票 | 様式 [PDFファイル／211KB] | |
| 医療的ケア判定スコア(医師用) | 様式 [PDFファイル／576KB] | |
| 強度行動障害判定票 | 様式 [PDFファイル／39KB] | |
| 過誤申立書（障害児通所給付費） | 様式 [PDFファイル／94KB] | |
| 高額障害福祉サービス | 高額障害児（通所・入所）給付費支給申請書 | 様式 [PDFファイル／141KB] |
| 令第四十七条第一項に規定する高額障害福祉サービス等給付費支給申請書 | 様式 [PDFファイル／160KB] | |
| 外出介護事業 | 鳥栖市障害者等外出介護事業利用申請書 | 様式 [PDFファイル／150KB] |
| 日中一時支援事業 | 鳥栖市障害者等日中一時支援事業利用申請書 | 様式 [PDFファイル／151KB] |
| 手話奉仕員等派遣 | 手話奉仕員等派遣申請書 | 様式 [PDFファイル／54KB] |
| 自動車改造費助成 | 鳥栖市身体障害者自動車改造費補助金交付申請書 | 様式 [PDFファイル／80KB] |
|
自動車運転免許 取得費助成 |
鳥栖市障害者自動車運転免許取得費助成金交付申請書 | 様式 [PDFファイル／85KB] |
| 日常生活用具給付事業 | 日常生活用具給付申請書 | 様式 [PDFファイル／149KB] |
| 診断書（日常生活用具給付申請：紙おむつ用） | 様式 [PDFファイル／67KB] | |
| 診断書(日常生活用具給付申請：紙おむつ以外用) | 様式 [PDFファイル／60KB] | |
| 補装具費支給 | 補装具費（購入・借受け・修理）支給申請書 | 様式 [PDFファイル／125KB] |
|
特別障害者手当 障害児福祉手当 |
特別障害者手当認定請求書 | 様式 [PDFファイル／162KB] |
| 障害児福祉手当認定請求書 | 様式 [PDFファイル／108KB] | |
| 所得状況届(特別障害者手当) | 様式 [PDFファイル／154KB] | |
| 所得状況届（障害児福祉手当） | 様式 [PDFファイル／116KB] | |
| 振込先口座申出書(特別障害者手当・障害児福祉手当) | 様式 [PDFファイル／65KB] | |
| 資格喪失届(特別障害者手当・障害児福祉手当) | 様式 [PDFファイル／88KB] | |
| 死亡届(特別障害者手当・障害児福祉手当) | 様式 [PDFファイル／63KB] | |
| 特別児童扶養手当 | 特別児童扶養手当認定請求書 | 様式 [PDFファイル／181KB] |
| 特別児童扶養手当額改定請求書 | 様式 [PDFファイル／645KB] | |
| 特別児童扶養手当振込先口座申出書 | 様式 [PDFファイル／257KB] | |
| 特別児童扶養手当住所・氏名・金融機関変更届 | 様式 [PDFファイル／86KB] | |
| 別居監護申立書 | 様式 [PDFファイル／121KB] | |
| 養育申立書 | 様式 [PDFファイル／46KB] | |
| 特別児童扶養手当受給証明申請書 | 様式 [PDFファイル／408KB] | |
|
自立支援医療(更生医療) |
自立支援医療費(更生)支給認定申請書(新規・再認定・変更) | 様式 [PDFファイル／120KB] |
| 自立支援医療受給者証等記載事項変更届(更生医療) | 様式 [PDFファイル／90KB] | |
| 自立支援医療受給者証再交付申請書(更生医療) | 様式 [PDFファイル／79KB] | |
| 自立支援医療受給者証返還届(更生医療) | 様式 [PDFファイル／64KB] | |
| 自立支援医療(育成医療) | 自立支援医療費(育成)支給認定申請書(新規・再認定・変更) | 様式 [PDFファイル／115KB] |
| 自立支援医療受給者証等記載事項変更届(育成医療) | 様式 [PDFファイル／98KB] | |
| 自立支援医療受給者証再交付申請書(育成医療) | 様式 [PDFファイル／88KB] | |
| 自立支援医療受給者証返還届(育成医療) | 様式 [PDFファイル／64KB] | |
| 自立支援医療(精神通院医療) | 自立支援医療(精神通院)申請関係 | 様式はこちらから＜外部リンク＞ |
| 重度心身医療費助成 | 重度心身障害者医療費受給資格登録申請書 | 様式 [PDFファイル／108KB] |
| 重度心身障害者医療費受給資格証再交付申請書 | 様式 [PDFファイル／63KB] | |
| 重度心身障害者医療費受給資格変更届 | 様式 [PDFファイル／68KB] | |
| 鳥栖市重度心身障害者医療助成振込先変更届 | 様式 [PDFファイル／54KB] | |
| 重度心身障害者医療費助成申請書 | 様式 [PDFファイル／88KB] | |
| 相続人代表 | 相続人代表申立書 | |
| 送付先変更 | 送付先変更届出書 | 様式 [PDFファイル／111KB] |
高齢者支援係 （0942-85-3554）
| 種類 | 様式 | |
|---|---|---|
| 障害者控除対象者認定申請書 | ||
| 認知症サポーター養成講座開催申込書 | ||
| 介護保険要介護・要支援認定等申請書 |
様式 [PDFファイル／227KB]＜外部リンク＞ |
|
※代理人（別世帯）が申請する場合
別世帯の代理人が手続きをする場合には「委任状（任意様式）」の提出及び「代理人の身分証明書（顔写真付きのもの）」の提示が必要です。
委任者（申請者）が自筆することが難しい場合は、「委任状」に加えて「委任状の代筆に関する申出書」を添付することで、委任状を代筆することができます。
＜外部リンク＞
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